La revelación del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la pérdida: interpretación de las preferencias del ciudadano e implicaciones para la planificación y priorización de aquellos servicios de mayor valor para el ciudadano

  • Autor: Jesús Martín Fernández
  • Director/es: Ángel López Nicolás, Juan Oliva Moreno
  • Defensa: 27/11/2017 - Universidad Nacional de Educación a Distancia
  • Tribunal: Labeaga Azcona, José María, Puig Junoy, Jaume, García Gómez, Pilar
  • Calificación: Sobresaliente cum laude
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RESUMEN

Introducción

La definición de las políticas sanitarias debería incorporar las preferencias de los ciudadanos que van a ser beneficiarios de ellas. La medición de estas preferencias de forma reproducible es una tarea compleja, pero existen metodologías que permiten atribuir valor a bienes o servicios para los que no existe un mercado real, como ocurre con la atención sanitaria en nuestro entorno. Existen metodologías fundamentadas en la teoría económica, como la Valoración Contingente (VC), que permiten estimar esta percepción de valor en ausencia de mercado real, simulándolo y asumiendo que las preferencias de los individuos pueden interpretarse bajo la forma de una función de utilidad, donde dos estados (inicial y final) pueden ser comparados en términos de los cambios en dicha función.
El valor atribuido a un bien o servicio con la metodología de la VC puede estudiarse desde la perspectiva de la disposición a pagar (DAP) o a ser compensado (DAC), en un intercambio entre bienes (o servicios) y dinero que mantenga constante el nivel de utilidad. Cuando se valora el mismo bien (o servicio) bajo ambas perspectivas los valores obtenidos deberían ser similares, si se obviase la influencia de la incapacidad de pago de determinados sujetos.
Aunque la teoría económica clásica define al sujeto como un agente racional, que en su toma de decisiones persigue maximizar su función de utilidad, tras haber evaluado de forma completa y correcta sus preferencias, existen evidencias experimentales que demuestran que la percepción de valor por el mismo bien o servicio es diferente si se evalúa desde la perspectiva de la ganancia (utilizando la DAP, por ejemplo) o de la pérdida (utilizando la DAC). Estas diferencias son consistentes aun cuando se usan metodologías diversas.
La revisión de la literatura deja patente que las personas actúan con frecuencia en formas que son no óptimas desde el punto de vista de las teorías tradicionales de la economía. Usualmente se otorga más peso a las posibles pérdidas que a las potenciales ganancias. Como resultado de esta tendencia empíricamente demostrable, los agentes no toman necesariamente decisiones que conduzcan a obtener el mayor valor esperado. Se ha descrito un “cuádruple patrón” (“fourfold pattern”) de actitudes de riesgo. Así los sujetos nos comportaríamos como aversos al riesgo para las pérdidas de probabilidad pequeñas y las ganancias de probabilidad grande y como propensos al riesgo para pérdidas que puedan ocurrir con probabilidades significativas o ganancias con probabilidad de ocurrencia pequeñas. La aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas. En el campo de la organización de los servicios sanitarios, este es un elemento adicional que justifica la importancia que pueda tener el estudio de la percepción de valor desde la perspectiva de la implantación o la retirada de dichos servicios.

Objetivos

Este trabajo pretende analizar las diferencias entre la percepción de valor de diferentes servicios sanitarios bajo la perspectiva de la ganancia o de la pérdida e identificar las características individuales que explican las diferencias existentes.

Material y Métodos

Para dar respuesta a estos objetivos se diseñaron dos estudios diferentes:
Estudio 1: Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -post” (que implica que la valoración se hace tras tener experiencia en el uso del servicio). El servicio evaluado fue la consulta enfermera en atención primaria. Se incluyeron 662 pacientes de 23 centros de salud diferentes de la Comunidad de Madrid. Los centros fueron seleccionados por conveniencia con criterios de representatividad, y los pacientes, una vez identificados los centros, de manera aleatoria. El trabajo de campo finalizó en el primer trimestre de 2012.Las variables de resultado fueron la DAP por la existencia de un servicio y la DAC si dicho servicio desapareciese. Para obtener estos valores se utilizó un doble cartón de pago con extremo abierto (“open-ended payment card”) El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La variable dependiente fue la ratio DAC/DAP. La variable independiente “principal” en el marco teórico que se pretendía utilizar para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC era la actitud ante el riesgo. Esta se evaluó de dos maneras, a través de la propia percepción del sujeto y mediante dos juegos de loterías (L1, que no aparejaba pérdidas potenciales, y L2, que sí podía asociarse a pérdidas)
El resto de variables independientes se agruparon en características del centro (rural/urbano; renta media alta/baja), características sociodemográficas (edad, sexo nacionalidad, nivel educativo, clase social, y renta media familiar), necesidad en salud (la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y la necesidad expresada a través del uso de los servicios del sistema de salud) y satisfacción con el servicio evaluado, medida mediante un cuestionario validado. El análisis descriptivo se realizó con las medidas de tendencia central y de dispersión con sus intervalos de confianza (IC 95%). La correlación entre variables se evaluó con la prueba de Pearson, o la Rho de Spearman.
Se construyeron diferentes tipos de modelos. En el análisis inferencial se utilizó un Modelo Lineal General (MLG) para modelizar la actitud ante el riesgo y una regresión logística ordenada para analizar los comportamientos en los juegos de loterías. Para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC se eligió la ratio DAC/DAP como variable de respuesta. También se utilizó el MLG como herramienta de análisis con la función identidad como enlace.

Estudio 2: Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -ante” (aquella en la que la valoración se hace antes de la puesta en marcha del servicio o antes de que aparezca la necesidad de su uso). El servicio evaluado es el ofertado en una anestesia quirúrgica por el médico anestesista, frente a la sustitución de este servicio por el ofrecido por la figura del “physician assistant”, en un escenario quirúrgico denominado procedimiento de Hartmann, con una mortalidad postquirúrgica (en los 30 días siguientes) del 0,5%. La muestra encuestada, constituida por 2822 personas, era representativa de la población de Países Bajos, utilizándose un panel preexistente (centERpanel), que se contactaba mediante internet. El trabajo de campo se llevó a cabo en el segundo trimestre de 2014. La variable de resultado fue la DAP para evitar la substitución del servicio del anestesista por un “Physician Assistant” o la DAC en caso de que esa substitución se hiciese efectiva. Para obtener estos valores se utilizó sistema de ofertas tipo “bidding game”. El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La relación entre DAC y DAP se modeló como una diferencia