La revelación del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la pérdida: interpretación de las preferencias del ciudadano e implicaciones para la planificación y priorización de aquellos servicios de mayor valor para el ciudadano

  • Autor: Jesús Martín Fernández
  • Director/es: Ángel López Nicolás, Juan Oliva Moreno
  • Defensa: 27/11/2017 - Universidad Nacional de Educación a Distancia
  • Tribunal: Labeaga Azcona, José María, Puig Junoy, Jaume, García Gómez, Pilar
  • Calificación: Sobresaliente cum laude

RESUMEN

Introducción

La definición de las políticas sanitarias debería incorporar las preferencias de los ciudadanos que van a ser beneficiarios de ellas. La medición de estas preferencias de forma reproducible es una tarea compleja, pero existen metodologías que permiten atribuir valor a bienes o servicios para los que no existe un mercado real, como ocurre con la atención sanitaria en nuestro entorno. Existen metodologías fundamentadas en la teoría económica, como la Valoración Contingente (VC), que permiten estimar esta percepción de valor en ausencia de mercado real, simulándolo y asumiendo que las preferencias de los individuos pueden interpretarse bajo la forma de una función de utilidad, donde dos estados (inicial y final) pueden ser comparados en términos de los cambios en dicha función.
El valor atribuido a un bien o servicio con la metodología de la VC puede estudiarse desde la perspectiva de la disposición a pagar (DAP) o a ser compensado (DAC), en un intercambio entre bienes (o servicios) y dinero que mantenga constante el nivel de utilidad. Cuando se valora el mismo bien (o servicio) bajo ambas perspectivas los valores obtenidos deberían ser similares, si se obviase la influencia de la incapacidad de pago de determinados sujetos.
Aunque la teoría económica clásica define al sujeto como un agente racional, que en su toma de decisiones persigue maximizar su función de utilidad, tras haber evaluado de forma completa y correcta sus preferencias, existen evidencias experimentales que demuestran que la percepción de valor por el mismo bien o servicio es diferente si se evalúa desde la perspectiva de la ganancia (utilizando la DAP, por ejemplo) o de la pérdida (utilizando la DAC). Estas diferencias son consistentes aun cuando se usan metodologías diversas.
La revisión de la literatura deja patente que las personas actúan con frecuencia en formas que son no óptimas desde el punto de vista de las teorías tradicionales de la economía. Usualmente se otorga más peso a las posibles pérdidas que a las potenciales ganancias. Como resultado de esta tendencia empíricamente demostrable, los agentes no toman necesariamente decisiones que conduzcan a obtener el mayor valor esperado. Se ha descrito un “cuádruple patrón” (“fourfold pattern”) de actitudes de riesgo. Así los sujetos nos comportaríamos como aversos al riesgo para las pérdidas de probabilidad pequeñas y las ganancias de probabilidad grande y como propensos al riesgo para pérdidas que puedan ocurrir con probabilidades significativas o ganancias con probabilidad de ocurrencia pequeñas. La aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas. En el campo de la organización de los servicios sanitarios, este es un elemento adicional que justifica la importancia que pueda tener el estudio de la percepción de valor desde la perspectiva de la implantación o la retirada de dichos servicios.

Objetivos

Este trabajo pretende analizar las diferencias entre la percepción de valor de diferentes servicios sanitarios bajo la perspectiva de la ganancia o de la pérdida e identificar las características individuales que explican las diferencias existentes.

Material y Métodos

Para dar respuesta a estos objetivos se diseñaron dos estudios diferentes:
Estudio 1: Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -post” (que implica que la valoración se hace tras tener experiencia en el uso del servicio). El servicio evaluado fue la consulta enfermera en atención primaria. Se incluyeron 662 pacientes de 23 centros de salud diferentes de la Comunidad de Madrid. Los centros fueron seleccionados por conveniencia con criterios de representatividad, y los pacientes, una vez identificados los centros, de manera aleatoria. El trabajo de campo finalizó en el primer trimestre de 2012.Las variables de resultado fueron la DAP por la existencia de un servicio y la DAC si dicho servicio desapareciese. Para obtener estos valores se utilizó un doble cartón de pago con extremo abierto (“open-ended payment card”) El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La variable dependiente fue la ratio DAC/DAP. La variable independiente “principal” en el marco teórico que se pretendía utilizar para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC era la actitud ante el riesgo. Esta se evaluó de dos maneras, a través de la propia percepción del sujeto y mediante dos juegos de loterías (L1, que no aparejaba pérdidas potenciales, y L2, que sí podía asociarse a pérdidas)
El resto de variables independientes se agruparon en características del centro (rural/urbano; renta media alta/baja), características sociodemográficas (edad, sexo nacionalidad, nivel educativo, clase social, y renta media familiar), necesidad en salud (la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y la necesidad expresada a través del uso de los servicios del sistema de salud) y satisfacción con el servicio evaluado, medida mediante un cuestionario validado. El análisis descriptivo se realizó con las medidas de tendencia central y de dispersión con sus intervalos de confianza (IC 95%). La correlación entre variables se evaluó con la prueba de Pearson, o la Rho de Spearman.
Se construyeron diferentes tipos de modelos. En el análisis inferencial se utilizó un Modelo Lineal General (MLG) para modelizar la actitud ante el riesgo y una regresión logística ordenada para analizar los comportamientos en los juegos de loterías. Para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC se eligió la ratio DAC/DAP como variable de respuesta. También se utilizó el MLG como herramienta de análisis con la función identidad como enlace.

Estudio 2: Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -ante” (aquella en la que la valoración se hace antes de la puesta en marcha del servicio o antes de que aparezca la necesidad de su uso). El servicio evaluado es el ofertado en una anestesia quirúrgica por el médico anestesista, frente a la sustitución de este servicio por el ofrecido por la figura del “physician assistant”, en un escenario quirúrgico denominado procedimiento de Hartmann, con una mortalidad postquirúrgica (en los 30 días siguientes) del 0,5%. La muestra encuestada, constituida por 2822 personas, era representativa de la población de Países Bajos, utilizándose un panel preexistente (centERpanel), que se contactaba mediante internet. El trabajo de campo se llevó a cabo en el segundo trimestre de 2014. La variable de resultado fue la DAP para evitar la substitución del servicio del anestesista por un “Physician Assistant” o la DAC en caso de que esa substitución se hiciese efectiva. Para obtener estos valores se utilizó sistema de ofertas tipo “bidding game”. El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La relación entre DAC y DAP se modeló como una diferencia de los valores expresados. Para medir la posición del sujeto ante el riesgo se utilizaron las mismas herramientas, escala reportada por el sujeto y juegos de loterías. Como otras variables se recogieron las características de la zona (incluyendo área geográfica y tipo de población), características sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo, clase social, e ingresos netos), necesidad en salud (percepción del estado de salud, percepción de la calidad de vida, y satisfacción con las condiciones de vida , todas medidas con escalas Likert de cinco categorías) , uso de servicios sanitarios (incluyendo las experiencias quirúrgicas previas, el uso de servicios de salud mental y las dificultades de pago) y variables relativas al servicio evaluado (preferencia “a priori”, confianza en las instituciones y posibilidades de “sesgo estratégico”, medidas con escalas Likert con valores de 1, “absolutamente en desacuerdo”, a 10 “absolutamente de acuerdo”).  El análisis descriptivo se realizó igual que en el Estudio 1. El análisis inferencial utilizó MLG para modelizar la actitud ante el riesgo y una regresión logística ordenada para analizar los comportamientos en los juegos de loterías. Para explicar las diferencias entre la DAC y la DAP se utilizó una combinación de los “full decomposition methods” con regresiones cuantílicas para estimar la capacidad explicativa de determinadas variables en puntos determinados (cuantiles) de la distribución. El paquete estadístico utilizado en todos los casos fue Stata® 14.

Resultados

Estudio 1: En el Estudio 1 se invitó a participar a 757 sujetos, de los que 662 aceptaron. La media de edad fue de 65,4 años IC 95% (64,1–66,6), el 60,7% mujeres (IC 95%: 56,9–64,5%). Del total de entrevistados, 322 (49,3%, IC95%: 45,3- 53,1%) fueron clasificados como aversos al riesgo, conforme a sus respuestas a las loterías L1 y L2. La correlación entre las dos loterías L1 y L2 fue moderada, rho de Spearman 0,342 (p<0,001). En la Lotería 2 actuaron como más propensos al riesgo los que tenían estudios superiores y aquellos sujetos con conductas de riesgo en salud como los fumadores. Se declararon más propensos al riesgo quienes tenían mayor renta familiar y se declararon menos propensos al riesgo los españoles frente a los extranjeros (0,76 puntos menos en la escala) y los poseedores de otro seguro (0,49 puntos menos de media). Tener un mejor estado de salud se asoció con comportamientos más propensos al riesgo en los juegos de loterías L1 y L2, y lo mismo ocurría con ser fumador y con haberse mostrado más predispuesto al riesgo en la escala reportada por el sujeto. Tener otro aseguramiento se asoció también con comportamientos más arriesgados en las loterías, a pesar de que los sujetos con otros seguros se manifestaban más aversos al riesgo en la escala de propensión al riesgo declarada. Los más mayores y las mujeres se comportaban evitando más riesgos en la lotería L2. Las personas con mejor percepción del estado de salud, los fumadores y las personas de clase social alta jugaban a las loterías en una forma más arriesgada. Pero la característica más asociada con los comportamientos en los juegos de loterías, como cabía esperar, era la propia expresión de la actitud ante el riesgo.
Se pudo obtener la ratio DAC/DAP en 568 sujetos (85,8% IC95%: 83,1-88,5%). La ratio DAC/DAP media fue de 1,66 (IC 95%: 1,53- 1,78). La mediana de la distribución de la ratio DAC/DAP estaba en el 1 (Recorrido intercuartil: 1-2). De los 570 sujetos solo 193 presentaron una ratio DAC/DAP mayor de la unidad (33,9%, IC 95%: 30,0- 37,8%).
Los sujetos que manifestaban ser “aversos al riesgo” expresaban ratios DAC/DAP en promedio entre un 16 y un 18% mayores que el resto de los sujetos. No se encontraron asociaciones entre el comportamiento en las loterías y la ratio DAC/DAP Aquellos sin estudios ofrecían unas ratios DAC/DAP entre un 23 y un 39% más altas que los que tenían estudios primarios. Al revés, los sujetos con estudios superiores tenían ratios DAC/DAP entre un 39 y un 40% más bajas que aquellos con solo estudios primarios.
Las clases sociales más desfavorecidas expresaban ratios DAC/DAP hasta un 90% superiores a las clases altas. Los sujetos con otra nacionalidad presentaban cocientes entre la DAC y la DAP entre un 68 y un 74% superiores a los españoles, aunque esta asociación perdía significación al ajustar por clase social. También los más satisfechos con el servicio expresaban una ratio DAP/DAC superior a los menos satisfechos.

Estudio 2: Para el Estudio 2 se enviaron 2822 encuestas, de las que se obtuvieron 1905 respuestas, el 67,5% (IC95%: 65,8-69,2%). No había diferencias significativas entre los sujetos que respondieron y los que no en edad, ni sexo, ni nivel educativo, ni localización geográfica. En el Estudio 2 la correlación entre las dos loterías L1 y L2 fue moderada, rho de Spearman 0,435 (p<0,001). Expresaban una mayor propensión al riesgo en la escala de propensión al riesgo, los menores de 65 años y las personas no casadas. Las clases sociales más bajas y los que tenían menos ingresos reportaban una menor propensión al riesgo. Aquellos sujetos que habían tenido dificultades de pago para los servicios sanitarios también mostraban una mayor propensión al riesgo en la citada escala y lo mismo sucedía en quienes manifestaban su confianza en las instituciones (en el gobierno) en el campo de la salud. La propensión al riesgo declarado por el sujeto se relacionó con los comportamientos en las loterías siendo los que se declaraban más propensos jugadores más “arriesgados”. También se comportan como más propensos al riesgo en los juegos de loterías los individuos más satisfechos con su vida. En sentido contrario, aumenta la probabilidad de no querer jugar loterías el percibir un buen estado de salud, haber necesitado atención por problemas de salud mental y tener prescritos antidepresivos. De forma interesante, los sujetos que declaran percibir más ingresos también tienden a rechazar los juegos de loterías.
De los sujetos entrevistados en el Estudio 2, 1805 respondieron a la cuestión de la DAP (94,8% IC 95%: 93,7-95,8%) y 1803 (94,6% IC 95%: 93,6-95,7%) a la cuestión de la DAC. De aquellos que respondieron a la pregunta sobre la DAP, solo el 36,3% (IC95%: 34,1-18,6%) dijeron estar dispuestos a pagar por evitar la substitución. De los sujetos que no aceptaban expresar una DAP, el 68,0% (IC 95%: 65,3-70,7%), señalaron que su respuesta se debía a que no creían que se debiese plantear ese pago. Las diferencias intrasujeto entre DAC y DAP presentan una media de 687,2 € (IC 95%: 521,2- 853,2€). Al estudiar las diferencias a lo largo de las distribuciones completas de la DAP y la DAC, estas solo se expresan en el último tercil de la distribución, y alcanzan significación estadística desde el percentil 70. Los mayores de 65 expresan unas menores diferencias entre DAC y DAP a lo largo de toda la distribución y esta variable disminuye entre un 21 y un 27% las diferencias entre las dos expresiones. La confianza en el gobierno explica unas disminuciones de hasta el 88% de la diferencia estudiada al final de la distribución, también de forma consistente. La posibilidad de sesgo estratégico opera en sentido contrario, aumentando las diferencias entre DAC y DAP hasta un 51%. Los sujetos que prefieren al anestesista frente a los indiferentes tienen una menor diferencia entre DAP y DAC y esta característica se asocia con una disminución del 33% de estas diferencias en el percentil 80 de la distribución. Del resto de variables, solo las diferencias de ingresos tienen un papel significativo en aumentar las diferencias entre DAP y DAC, explicando un 9% de estas en el percentil 90 de la distribución.

Conclusiones

Los ciudadanos expresan diferencias de percepción de valor de los servicios bajo la perspectiva de la ganancia y de la pérdida. Esta tendencia es más evidente cuando se valora la existencia de un servicio en el contexto del SNS español que al evaluar un fenómeno de substitución en el Sistema de Salud neerlandés. La identificación de un perfil de aversión a la pérdida de los servicios de salud, debería servir para incorporar estas sensibilidades tanto el diseño y la implementación de nuevos servicios o intervenciones sanitarias, como la toma de decisiones en el ámbito de la desinversión. Si la preferencia por un determinado bien (o servicio) depende de si va a ser introducido o retirado, la planificación de acciones en política sanitaria que lleven asociados procesos de “desinversión“ debería construirse sobre la pregunta de si los beneficios para los favorecidos por la política justifican los perjuicios a otros ciudadanos contemplando, además, que la utilidad percibida es diferente en aquellos colectivos con aversión a la pérdida del servicio, cuyas características suelen coincidir con las de los sujetos más vulnerables desde el punto de vista social.

La actitud ante el riesgo es una característica variable en diferentes poblaciones, manifestándose la población estudiada en España más propensa al riesgo que la estudiada en Países Bajos. Sin embargo, la conducta ante una situación de incertidumbre, como un juego de loterías con ganancias y pérdidas no relevantes, es más proclive a asumir riesgos en la población neerlandesa que en la población estudiada en España. La percepción del riesgo solo explica parcialmente el comportamiento ante el riesgo, y la relación entre ambas características puede estar mediada por la valoración del riesgo en estudio, fenómeno matizado por características personales.

Los juegos de loterías con intercambios simulados, aunque discriminan determinados perfiles con diferentes comportamientos en situaciones de riesgo, no permiten comparaciones de estos perfiles en diferentes entornos sociales o culturales. El posicionamiento ante el riesgo mediante sencillas cuestiones puede permitir caracterizar actitudes poblacionales de manera más aplicable.

La propensión al riesgo declarada por el sujeto explicó una parte de las diferencias expresadas entre la DAP y la DAC en la población estudiada en España, pero no en la población de Países Bajos. La conducta en los juegos de loterías no se asoció con las diferencias entre la DAP y la DAC en ninguna de las dos poblaciones. La citada asociación para el caso español puede entenderse como la expresión de una aversión a la pérdida que encaja en las explicaciones dadas por la denominada “economía conductual”, donde la aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas.

Una peor situación socioeconómica definida por grupo social, nivel de estudios o ingresos, o ser inmigrante, se asocia con una mayor diferencia expresada entre la DAC y la DAP, pudiendo caracterizar un grupo que exprese mayor aversión a la pérdida de determinados servicios en salud de provisión pública. Este fenómeno claramente presente en la población española, no se evidenció en la neerlandesa. Esta asociación entre situación social y económica y la diferencia entre la DAC y la DAP expresada podrían explicarse por el “efecto renta”, o por los costes de información, pero al contextualizar estos hallazgos en el conjunto de la literatura, parece que también están en relación con el bien evaluado, lo que desafía la teoría económica neoclásica. Dos características de la población neerlandesa se asociaron fuertemente con estas diferencias entre la DAC y la DAP, cuando se estudiaba un fenómeno de substitución: la confianza en el gobierno y cierta actitud negativa ante dicha substitución expresada mediante el reconocimiento de un sesgo estratégico. La confianza en el gobierno se relacionaba con la disminución de la diferencia DAC-DAP y el reconocimiento del sesgo estratégico con un aumento de esta diferencia. La confianza en las instituciones se revela como una característica que debería ser analizada para mejorar la toma de decisiones, en este caso, en el ámbito de la atención a la salud.

La necesidad en salud o la satisfacción con el servicio que pueden relacionarse con la necesidad por el servicio se asocian con mayores diferencias entre la DAC y la DAP en la valoración “ex –post” del servicio (población española), pero estos resultados no se confirman en valoraciones “ex –ante” (población neerlandesa).